PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES EN REANIMATION :
Libre ou surveillée ? Informatisée ?
Benoît Schlemmer, Hôpital Saint-Louis, Université Paris-7
Pour discuter avec Benoit Schlemmer.
" L'obéissance à la loi qu'on s'est prescrite est liberté " (J.J.. Rousseau, Le Contrat Social)
Plan
Les enjeux de l'usage des antibiotiques en réanimation sont les mêmes qu'ailleurs : garantir la qualité de la prise en charge des malades, offrir à chacun les meilleures chances d'évolution favorable, préserver tout au long du séjour du patient les conditions les plus adaptées à assurer une balance bénéfice/risque optimale. La priorité est légitimement d'assurer à chacun le " mieux ", à titre individuel. Il est aussi, sans nuire à la réalisation de cet objectif, d'assurer les conditions collectives d'un usage approprié des antibiotiques, de minimiser l'impact écologique individuel et collectif des antibiotiques, de réduire au minimum l'influence des traitements sur les résistances bactériennes aux antibiotiques.
La réanimation rend cependant ces enjeux plus cruciaux. La proportion des malades y recevant des antibiotiques est plus élevée qu'ailleurs. La gravité des patients, leurs comorbidités associées, le contexte d'urgence, l'incertitude diagnostique, l'angoisse du médecin, particulièrement s'il est seul à décider, de nuit par exemple, tout contribue à " passionner " la décision thérapeutique antibiotique, à favoriser la " fuite en avant " ou l'escalade thérapeutique. Les antibiotiques les plus " actifs ", au spectre le plus large, les bithérapies, trithérapies ou autres multithérapies risquent plus qu'ailleurs d'y servir souvent de substitut à l'analyse critique des situations, à la rigueur de la démarche diagnostique ou thérapeutique. Les résistances bactériennes aux antibiotiques y sont plus fréquentes qu'ailleurs, en partie du fait de la plus grande fréquence des infections nosocomiales, déterminées par des bactéries sélectionnées en milieu hospitalier. Les facteurs de transmission de l'infection y sont enfin plus nombreux que dans d'autres secteurs hospitaliers.
Tout appelle donc une régulation de l'utilisation des antibiotiques en réanimation.
Il faut en définir les contraintes, les outils, les modalités, et la place que peut y prendre l'informatisation ; cette dernière n'est pas une fin en soi !
Les contraintes
- Assurer une antibiothérapie appropriée à chaque situation, dès lors que le diagnostic d'infection bactérienne est certain, probable ou qu'il ne peut être écarté… Le caractère inapproprié du traitement, ou le retard à la mise en route d'un traitement approprié est un facteur pronostique péjoratif parfaitement identifié, au moins dans un certain nombre de situations
- Assurer pour chaque traitement antibiotique les différents éléments qui fondent sa qualité : choix du (ou des) antibiotique(s), voie d'administration, posologie et rythme d'administration, respect des contrindications ou précautions d'emploi, durée du traitement, etc… L'importance, au moins pour certaines classes d'antibiotiques (aminosides, glycopeptides, fluoroquinolones), de la prise en compte de paramètres pharmacodynamiques a été largement suggéré dans des modèles d'infection expérimentale et dans certaines situations cliniques.
- Tenir compte du degré d'urgence et des probabilités diagnostiques ; apprécier le bien-fondé de l'institution d'un traitement empirique : de tels traitements sont fréquents en réanimation, et concourent à l'inflation antibiotique.
- Garantir à la fois le maximum de chances pour chaque individu et la préservation de l'intérêt collectif par la réduction de la pression, ou de la densité antibiotique, et son effet bénéfique sur l'évolution des résistances bactériennes aux antibiotiques : les liens entre résistances aux antibiotiques et " consommation " sont multiples, complexes, mais s'inscrivent dans une " spirale vicieuse " dont les termes sont bien identifiés. Obtenir l'inversion de cette spirale est possible, même si les liens entre la réduction de l'utilisation des antibiotiques et l'impact sur les résistances sont d'interprétation difficile.
Back to Table of Contents
Les outils de régulation
Ce sont ceux qui sont supposés assurer la " maîtrise " de l'antibiothérapie ; ils sont intégrés dans des modèles restrictifs de contrôle de l'utilisation des antibiotiques ou dans des modèles seulement pédagogiques.
- Formulaire : c'est la liste des antibiotiques " admis " à l 'hôpital ; on peut imaginer un " formulaire " de service, définissant la liste des antibiotiques utilisables dans l'unité de réanimation, et ceux pour lesquels il est mis en place une restriction d'accès, quelle qu'en soit la modalité.
- Recommandations : il s'agit de " guidelines " ou " protocoles ", définissant pour un certain nombre de situations, les choix préférentiels et les modalités des traitements antibiotiques à envisager. L'élaboration de ces recommandations dans le service, tenant compte des spécificités locales, à partir de documents existants, associant les différents praticiens de l'unité, a un effet pédagogique et assure l'appropriation des recommandations par l'ensemble de l'équipe. Il est cependant bien démontré que la seule présence de recommandations dans le service ne suffit pas à garantir la pérennité de leur impact sur les pratiques ; elles doivent être régulièrement révisées, réappropriées et servir de référence à des audits de pratiques réguliers, avec retour d'informations aux prescripteurs. Elles peuvent concourir, si l'on y prend garde, à une certaine uniformité des prescriptions, alors même que la diversité des prescriptions apparaît, dans certains modèles, être un facteur de prévention des résistances bactériennes aux antibiotiques dans un environnement fermé.
- Restriction d'accès à certains antibiotiques : les modèles sont variables, et diversement associés. La séniorisation systématique des prescriptions n'est pas apparue être supérieure à des modèles plus libéraux ; cependant dans certaines situations (par exemple les septicémies à staphylocoques), le recours à des spécialistes jouant un rôle de " conseil " améliore les résultats de la prise en charge des malades ; leur rôle ne se limite cependant pas à la seule décision de traitement antibiotique, mais à l'ensemble de la prise en charge infectiologique. Les restrictions d'accès en tous genres ont parfois des effets pervers de report intempestif des prescriptions sur les classes d'antibiotiques en accès libre. Le " cycling " des antibiotiques revient à la mode, mais le concept en a été altéré. Il est difficile de se rendre compte, dans certaines des expériences rapportées, de l'impact respectif de la rotation des antibiotiques, et de celui de la simple mise en place d'une " politique antibiotique " quelle qu'elle soit, sur les résistances bactériennes aux antibiotiques, de même que du rôle des autres facteurs en cause, jouant sur la transmission de l'infection.
- Contrôle de la dispensation : il peut s'exercer au départ, lors de l'institution du traitement et garantir par exemple le maintien de l'accès limité à certains antibiotiques, dits " de réserve ". Le risque est peut-être dans certaines situations d'urgence et/ou de grande sévérité d'empêcher la mise à disposition des antibiotiques les plus " performants " ou couvrant le plus large éventail des probabilités diagnostiques, lorsqu'il s'agit d'une antibiothérapie " probabiliste ". Il peut aussi s'exercer secondairement, après deux à trois jours de traitement (" stop orders ") pour permettre la réévaluation et la justification secondaire du traitement, sur les données cliniques et microbiologiques, ou plus tard (8e-10e jour) pour assurer le contrôle de la durée des traitements.
Back to Table of Contents
Modalités d'organisation
Elles définissent la politique de prescription que l'on applique à un service. Elles tiennent évidemment compte du type d'activité de réanimation. On y intégrera diversement les outils énoncés précédemment. L'essentiel est de bâtir un ensemble de conduites, de définir les règles, et d'assurer l'organisation qui permette de s'y conformer. Au delà des lois, l'important est de forger une " culture " locale de l'usage des antibiotiques. En règle générale, doivent être privilégiés en routine les modalités de régulation de l'usage des antibiotiques qui associent les éléments " informatifs " ou éducationnels, les éléments restrictifs, l'évaluation et le retour d'information.
Paraissent à peu près incontournables : l'élaboration de recommandations locales enseignées à chaque arrivée de nouveaux médecins, le respect d'une certaine liberté dans les prescriptions de première intention, particulièrement en urgence dans les situations sévères, des restrictions d'accès à certains antibiotiques, la reconsidération systématique des traitements à J3 et à J8-10, l'analyse critique de tous les éléments du diagnostic, la maîtrise de l'utilisation des associations d'antibiotiques et celle de la durée des traitements.
Les particularités de chaque classe thérapeutique utilisée doivent être prises en compte pour assurer l'optimisation pharmacodynamique des traitements. Enfin, la politique d'usage des antibiotiques est indissociable de la politique d'hygiène et de surveillance des infections nosocomiales et des résistances aux antibiotiques.
Back to Table of Contents
Place de l'informatisation
L'informatique ne réfléchit pas à la place du médecin ! Elle lui fournit, le cas échéant, une aide à la décision, par les éléments d'information qu'elle procure en temps réel. Elle a été utilisée avec succès dans la maîtrise de l'usage des antibiotiques (et des résistances bactériennes) par certaines équipes prestigieuses. Elle peut fournir au prescripteur au moment de la prescription tous les éléments relatifs au malade, l'épidémiologie de l'unité et celle des résistances aux antibiotiques, rappeller les recommandations, assurer la maîtrise de la dispensation, imposer les mesures de restriction prévues dans le cadre de la politique locale, rassembler et digérer toutes les données de suivi. Elle est utile, efficace, mais suppose un investissement considérable. Elle peut être allégée.
La prescription informatique jour par jour permet à la fois le contrôle de la prescription et la dispensation nominative individuelle. Elle assure au mieux l'encadrement et le suivi des prescriptions.
Plus que des systèmes lourds d'aide à la décision, elle est un outil à obtenir prioritairement, en renfort de l'investissement humain.
Back to Table of Contents