Veuillez lire ce qui suit avec attention : Nous aimerions savoir si vous avez eu des problèmes médicaux et comment, d'une manière générale, vous vous êtes porté(e) ces dernières semaines.
Veuillez répondre à toutes les questions, en cochant la réponse qui vous semble correspondre le mieux à ce que vous ressentez. Rappelez-vous que nous désirons obtenir des renseignements sur les problèmes actuels et récents et non pas ceux que vous avez pu avoir dans le passé.
Il est important que vous essayiez de répondre à toutes les questions.
Récemment :
- Vous êtes-vous senti (e) parfaitement bien et en bonne santé ?
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Mieux que d'habitude |
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Comme d'habitude |
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Moins bien que d'habitude |
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Beaucoup moins bien que d'habitude |
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2. Avez-vous éprouvé le besoin d'un bon remontant ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Vous êtes-vous senti (e) à plat et pas dans votre assiette ("mal fichu(e)")
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Vous êtes-vous senti(e) malade ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Avez-vous eu des douleurs à la tête ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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6. Avez-vous eu une sensation de serrement ou de tension dans la tête ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Avez-vous eu des bouffées de chaleur ou des frissons ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Avez-vous manqué de sommeil à cause de vos soucis ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Avez-vous eu de la peine à rester endormi(e)?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Vous êtes-vous senti(e) constamment tendu(e) ou "stressé(e) ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Vous êtes-vous senti(e) irritable et de mauvaise humeur ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Avez-vous été effrayé(e) et pris(e) de panique sans raison valable ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Vous êtes-vous senti(e) dépassé(e) par les évènements ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Vous êtes-vous senti(e) continuellement énervé(e) ou tendu(e) ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Avez-vous réussi à rester actif(ve) et occupé(e) ?
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Plus que d'habitude |
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Comme d'habitude |
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Moins que d'habitude |
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Beaucoup moins que d'habitude |
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- Avez-vous mis plus de temps à faire les choses habituelles ?
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Mieux que d'habitude |
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Comme d'habitude |
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Moins de temps que d'habitude |
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Beaucoup plus de temps que d'habitude |
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- Avez-vous eu le sentiment que dans l'ensemble vous faisiez bien les choses ?
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Mieux que d'habitude |
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Aussi bien que d'habitude |
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Moins bien que d'habitude |
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Beaucoup moins bien que d'habitude |
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18. Avez-vous été satisfait(e) de la façon dont vous avez fait votre travail
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Plus satisfait(e) |
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Comme d'habitude |
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Moins satisfait(e) que d'habitude |
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Bien moins satisfait(e) |
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- Avez-vous eu le sentiment de jouer un rôle utile dans la vie ?
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Plus que d'habitude |
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Comme d'habitude |
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Moins utile que d'habitude |
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Bien moins utile que d'habitude |
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- Vous êtes-vous senti(e) capable de prendre des décisions ?
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Plus que d'habitude |
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Comme d'habitude |
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Moins capable que d'habitude |
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Bien moins capable que d'habitude |
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- Avez-vous été capable d'apprécier vos activités quotidiennes normales ?
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Plus que d'habitude |
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Comme d'habitude |
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Moins que d'habitude |
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Bien moins que d'habitude |
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- Vous êtes-vous considéré(e) comme quelqu'un qui ne valait rien ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Avez-vous eu le sentiment que la vie est totalement sans espoir ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Avez-vous eu le sentiment que la vie ne vaut pas la peine d'être vécue ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Avez-vous pensé à la possibilité de vous supprimer ?
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Certainement pas |
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Je ne pense pas |
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M'a traversé l'esprit |
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Oui certainement |
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- Avez-vous pensé que parfois vous n'arriviez à rien parce que vos nerfs étaient à bout ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Vous est-il arrivé de souhaiter être mort(e) et loin de tout ça ?
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Pas du tout |
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Pas plus que d'habitude |
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Un peu plus que d'habitude |
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Bien plus que d'habitude |
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- Est-ce que l'idée de vous supprimer réapparaissait continuellement dans votre esprit ?
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Certainement pas |
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Je ne pense pas |
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M'a traversé l'esprit |
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Oui certainement |
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