Quelles infections nosocomiales et quels événements iatrogènes doit-on relever dans un tableau de bord en réanimation ?

M Garrouste-Orgeas, Lilia Soufir, Arnaud de Lassence, JF Timsit pour Outcomerea
Hôpital saint Joseph, Hopital Louis Mourier, Hôpital Bichat, Paris

Table des matières
Pour discuter avec Maité Garrouste-Orgeas.

Plan

Un tableau de bord : Pourquoi ?

La nécessité d'évaluer l'hôpital peut être envisagée selon des approches différentes :celle du fonctionnement économique et organisationnel des établissements (appréhendé par les gestionnaires, décideurs et hommes politiques) et celle de l'activité clinique, plus familière aux soignants et aux usagers, centrée sur les patients et leur trajectoire dans la structure hospitalière.
Pour évaluer les performances " cliniques " des individus pris en charge, on se trouve en face de possibilités de jugements différents. Selon les théories de Donabedian, la qualité comporte plusieurs aspects : les structures, (équipement, qualité et niveau des ressources humaines), les procédures de soins (actes ou ensembles des actes mis en œuvre), les résultats obtenus (guérisons, rémission clinique, récupération fonctionnelle).
Un indicateur est un marqueur de performance ne portant que sur une partie des résultats. En règle générale, ces indicateurs doivent être pertinents (impact pour la santé significatif), opérationnels (événements sur lesquels le praticien peut agir) et valides (c'est à dire mesurables, de diagnostic précis et reproductible). Enfin, afin d'être utilisé en routine, ils doivent être largement acceptés par la communauté médicale, faciles à recueillir et vécus comme positif par les soignants. (1-3).

Le tableau de bord pourrait être constitué par ces indicateurs. Leur utilisation, pour comparer les services de réanimation entre eux, n'est pas encore bien acceptée par les soignants car la qualité de leurs propriétés est incertaine et que l'acceptation par les soignants d'outils évaluant la performance est incomplète.

En effet, les professionnels soignants appréhendent avec difficulté la notion de performance qui est difficile à définir de façon précise. Les notions de qualité et de performance sont parfois perçues comme des notions antinomiques. La performance (en terme de rentabilité) est susceptible de réduire la qualité. Nous craignons que l'évaluation des services et des professionnels ne renforce la concurrence en privilégiant le rendement au risque de défavoriser les patients.
Pour l'instant, ces notions fortes font obstacle à l'utilisation d'indicateur de résultats en réanimation en vue de comparer les unités entre elles.
Cependant, l'infection nosocomiale et les événements iatrogènes constituent intuitivement de bons indices de non-qualité du travail en réanimation. Cependant, leur survenue dépend souvent en majeure partie du malade lui-même et non du processus de soins. L'idéal serait de pouvoir distinguer les événements évitables de ceux qui ne le sont pas. Malheureusement, la plupart du temps, ces événements n'ont pas été causés par des erreurs grossières et leur évitabilité n'est pas une évidence.
On ne peut donc pas comparer les taux de survenue d'événement sans tenir compte de la population dans laquelle ils surviennent. Une des méthodes de comparaison d'unités se développant actuellement consiste à mesurer ses propres taux d'événements à ceux d'autres unités ayant des taux comparables en terme de risque théorique d'infection. Cette méthode, appelée " benchmarking " par les Anglo-saxons se heurte d'une part à la difficulté de définir ce risque théorique et ses frontières acceptables et d'autre part, à la difficulté de comparer les processus de soins (diagnostiques et thérapeutiques) entre les unités.
Le tableau de bord, bien qu'il ne puisse pas à l'heure actuelle être utilisé comme un indicateur fiable de performance pourrait ainsi regrouper

  • 1) les éléments principaux du case-mix,
  • 2) la charge en soins et les procédures utilisées par les patients,
  • 3) les éléments principaux des méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement du service.

    Au-delà de la nécessité de comparaison entre réanimations, le tableau de bord peut être utilisé comme un système d'alarme interne. Si l'on postule que la population de malades admis et que les méthodes globales de prise en charge changent peu, des taux bruts d'événements permettront de dépister précocement les dysfonctionnements. Ce tableau de bord, en impliquant l'ensemble du personnel soignant pourra être utilisé comme un outil participant à la cohésion de l'équipe soignante. Il pourra en effet servir à dépister les dysfonctionnements internes et déclencher des stratégies de résolution de problème (en améliorant la formation des équipes, en développant des procédures spécifiques) et par la même améliorer la communication au sein du personnel, et maintenir l'esprit d'équipe et une structure solide (4).

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    Quelles infections nosocomiales doit on relever ?

    La lutte contre les infections nosocomiales constitue un élément fondamental de la politique d'amélioration de la sécurité et de la qualité des soins de tout établissement de santé. Elle a été définie comme une priorité de santé publique par les conférences nationales de santé en 1996, 1997, et 1998. Il est devenu obligatoire de surveiller les infections nosocomiales. L'ensemble des actions engagées par la cellule " infection nosocomiale " rattachée à la direction générale de la santé s'inscrit depuis dans un programme national dont l'objectif est de réduire la fréquence des infections nosocomiales et la fréquence des bactéries multirésistantes aux antibiotiques. La nécessité, pour tout établissement de santé, de développer des démarches d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins a été rappelée par les ordonnances du 24 avril 1996. Ces mesures législatives ont introduit le concept d'accréditation et la démarche de contractualisation qui accordent toutes deux une large place aux activités de lutte contre les infections nosocomiales.
    L'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) a par ailleurs très rapidement décidé d'intégrer ce type d'indicateur dans son référentiel (Manuel d'accréditation de l'ANAES : Qualité et prévention, février 1999). Enfin, la loi de sécurité sanitaire n°98-535 du 1er juillet 1998 est venue renforcer les obligations des établissements vis à vis du risque infectieux. En particulier, certaines infections devront donner lieu à " signalement ", c'est à dire à une notification obligatoire.

    L'infection nosocomiale est elle un indicateur de qualité des soins ?
    L'infection nosocomiale a été pressentie depuis de nombreuses années comme un indicateur de qualité des structures, des procédures et des résultats. Elle répond à certaines qualités habituelles d'un bon indicateur : fréquente, en relation avec les procédures diagnostiques et thérapeutiques. Toutefois son influence sur la morbidité et mortalité, son évitabilité et le mode d'expression des résultats sont très discutées rendant les comparaisons entre les structures extrêmement difficiles. Le choix de l'infection nosocomiale à surveiller doit être un indicateur robuste et de définition facile.
    Sa fréquence est suffisante pour l'utiliser comme indicateur mais les résultats de déclaration montrent que nous ne mesurons pas tous la même chose et donc que la variabilité est très différente d'un centre à l'autre. Les premiers résultats du projet européen HELICS viennent en attester (5). Ce projet a pour but d'homogénéiser la surveillance des infections nosocomiales en réanimation en Europe. Il regroupe pour l'instant 6 importants réseaux de surveillance nationaux (REA-SE pour la France (6), NSIH-ICU pour la Belgique, PREZIES-ICU pour les Pays Bas, ENVIN-UCI pour l'Espagne, KISS-ICU pour l'Allemagne, et NNIS (CDC) pour les Etats-Unis) et plus de 500 000 séjours. Les disparités des définitions employées pour définir l'infection nosocomiale aboutissent à des résultats ne permettant aucune comparaison entre les réseaux.

    Nom du reseau <p>Pays NSIH-ICU <p>Belgique REA-SE <p>France PREZIES-ICU <p>Pays Bas ENVIN-UCI <p>Espagne KISS-ICU <p>Allemagne NNIS (CDC) <p>Etats-unis
    Patients inclus > 48 heures de séjours > 48 heures de séjours > 48 heures > 24 heures de séjours tous tous
    Cathéter un jour cathéter dès qu'un KT est posé 3 catheters un jour = 1 jour KT un jour à partir du début d'utilisation 3 cathéters un jour = 3 jours KT un jour à partir de la 24eme heure d'utilisation 3 cathéters un jour = 3 jours KT un jour cathéter dès qu'un KT est posé 3 cathéters un jour = 3 jours KT un jour cathéter dès qu'un KT est posé 3 cathéters un jour = 1 jour KT un jour cathéter dès qu'un KT est posé 3 cathéters un jour = 1 jour KT
    Définition d'une infection acquise en réanimation > 2 j après l'entrée >2 j après l'entrée pas présent à l'admission pas en incubation pas en incubation pas en incubation
    Quelle infection ? uniquement la 1ere uniquement la 1ere toute toute toute toute

    Le choix de l'infection nosocomiale à surveiller doit être un indicateur robuste avec une définition facile. L'enquête NOSOREF du groupe OutcomeRéa montre la très grande disparité des pratiques pour le diagnostic des infections nosocomiales. Les 244 réponses aux questionnaire écrit de cette enquête déclarative montrent par exemple que la mise en culture des cathéters centraux n'est systématique que dans 55% des unités. De même, la réalisation d'ECBU à l'entrée des patients n'est réalisée que dans 30% des unités et effectuée en cours de séjour avec une périodicité prédéterminée dans un tiers des unités. Dans les pneumonies nosocomiales, les pratiques sont encore moins homogènes. Comment avec des dénominateurs aussi grossièrement différents pourrait-on comparer les services entre eux ?
    L'infection du site opératoire ne semble pas être un bon marqueur en réanimation car le moment de son diagnostic se fait en général en dehors du service de réanimation. 80 à 85% des infections du site opératoire sont diagnostiquées dans les trois premières semaines post-opératoires (7). Leur sous déclaration est majeure si le patient n'est pas revu à sa sortie car 12 à 84% des infections de site opératoires sont diagnostiquées après la sortie du patient (8,9).
    La pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique pose un certain nombre de problèmes ne permettant pas de la relever pour l'introduire dans un tableau de bord. De nombreux facteurs qui influençant son développement ont été décrits: le case mix du patient (âge, immunodépression, gravité à l'admission, pathologies chroniques graves), des événements survenant durant son séjour (inhalation, défaillances d'organes, réintubation) et dépendant également d'un certain nombre de traitements (anti H2, anti acides, sédation) (10-13). Son évitabilité n'est donc pas acquise. Enfin, la relation entre pneumopathie nosocomiale et mortalité attribuable n'est pas résolue (14). La plupart des auteurs retrouvent un sur risque de décès parmi les patients ayant une pneumonie nosocomiale (11, 14-16) . D'autres auteurs ne trouvent pas de différence de mortalité entre les patients ayant une pneumonie nosocomiale et les autres (17-19).
    L'infection sur cathéter veineux central pourrait répondre à plusieurs des critères pour être l'indicateur de qualité le moins mauvais. C'est une infection ayant peu de facteurs de risque liés au patient (foyers infectieux à distance, gravité aigue et pathologies chroniques) mais surtout liés à la qualité des soins. Un certain nombre de facteurs sont accessibles à des modifications de pratique : site d'insertion (20-22), expérience de l'opérateur, conditions de l'asepsie lors de la pose, maintien d'un système clos, rythme de changement des lignes veineuses, qualité de la surveillance, nombre de manipulations. De plus, la définition et le diagnostic ont fait l'objet d'un consensus (23 ).

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    3. Les événements iatrogènes.

    Le perfectionnement et la banalisation des techniques de monitorage (appareils d'oxymétrie de pouls, scopes), et des moyens thérapeutiques (pousse-seringues électriques, nouveaux appareils de ventilation mécanique) ont probablement modifié le profil des complications iatrogènes en réanimation.
    De ce fait, une démarche qualité en réanimation passe nécessairement par la mise en place d'un système d'information et de vigilance permettant d'identifier ces risques iatrogènes. Il s'agit du premier temps d'une politique raisonnée de gestion des risques, particulièrement à l'heure où s'organise en France au niveau institutionnel la sécurité sanitaire (matériovigilance et hémovigilance en particulier).

    Une complication iatrogène est définie comme tout événement indésirable, survenant pendant le séjour en réanimation et indépendant de la maladie sous-jacente du patient. Afin que la relation de cause à effet ne fasse aucun doute entre une intervention et une complication iatrogène, les trois critères suivants (décrits dans la littérature, et adaptés) doivent être présents :

  • (a) un délai raisonnable entre la procédure et la survenue de la complication observée. Pour les surdosages médicamenteux, il est souhaitable, quand cela est possible d'avoir un dosage pharmacologique mettant en évidence un taux élevé. La complication remplit les critères communément acceptés et définis pour les complications mécaniques et techniques. (b) la complication est connue et déjà décrite dans la littérature ;
  • (c) la complication n'est pas expliquée par les caractéristiques et/ou l'histoire naturelle de la maladie sous-jacente ; la définition de l'erreur thérapeutique est la diminution des symptômes après la rectification de l'erreur (si le patient décède, on conclut que la complication iatrogène a contribué ou est à l'origine de la mort seulement si aucune autre cause de décès n'est évidente).
    L'identification des risques iatrogènes est devenue un point majeur de tout programme qualité. Ainsi, aux USA, Leape et al (24) notait récemment qu'un événement indésirable survenait chez 4% des patients hospitalisés et que 14% d'entre eux étaient fatals. La plupart des risques iatrogènes étaient dus à des erreurs et leur prévention était donc possible. La définition des événements iatrogènes n'est pas consensuelle. En particulier pour la plupart d'entre eux, il n'existe pas d'examens paracliniques permettant d'affirmer ou d'infirmer l'EI. L'EI peut être défini par sa description clinique (arrêt cardiaque), son mécanisme (arrêt hypoxique sur pneumothorax) ou par la procédure qui est en est la cause (complications du cathétérisme veineux). Le choix des événements à retenir dans le tableau de bord doit s'efforcer de sélectionner les moins difficiles à définir. Le dénominateur à utiliser et de préférence une densité d'incidence. Il est probable que l'interprétation de l'incidence retrouvée doive être pondérée par les facteurs de risque connus d'événements iatrogènes qui sont pour la plupart déjà intégré dans les RUM : âge, scores de gravité, patients chirurgicaux, score Omega, durées de séjour
    Enfin, de nombreuses questions se posent dans le choix des bons indicateurs iatrogènes : faut t-il tenir compte des effets secondaires des médicaments en dehors de toute erreur de prescription ou d'administration, des troubles émotionnels ou des douleurs liées aux procédures ?
    L'EI est un événement pathologique survenant en dehors de la maladie sous-jacente (25). En réanimation, la plupart des patients présentent des pathologies intriquées et l'imputabilité des EI est une notion très subjective.
    La gravité des complications peut être séparée en trois niveaux (26) :
  • complications mineures ne nécessitant pas de traitement particulier,
  • complications modérées qui nécessitent un traitement de routine et
  • complications majeures qui nécessitent un support spécifique de réanimation (ventilation artificielle, épuration extra-renale).

    La fréquence des événements iatrogènes en réanimation varie entre 3% (27) et 31% (28). L'incidence des complications sévères s'échelonne entre 20% (29) et 50% (26) en fonction des études et des définitions utilisées. Les événements les plus fréquemment rapportés dans la littérature sont les événements respiratoires et cardio-vasculaires. Dans une étude multicentrique Européenne (29) portant sur 2894 patients, ils représentaient respectivement 41% et 24% des événements rapportés. Les événements cardio-vasculaires (hypotension, arrêt cardiaque inopiné et arythmie) représentaient des complications majeurs justifiant d'une thérapeutique spécifique de réanimation ou conduisant au décès dans 41% des cas. Les événements respiratoires représentaient des événements majeurs dans 51% des cas. L'extubation non programmée, la détresse respiratoire aiguë, la dyspnée laryngée représentaient les complications majeures les plus fréquemment retrouvées. Les pneumothorax n'entraînaient finalement que très peu de complications sévères. Enfin, 77% des événements iatrogènes étaient liés à des erreurs humaines.

    Ces complications ont des conséquences cliniques importantes. Ainsi, la iatrogénie pourrait être associée à un sur-risque de décès en réanimation (avec les mêmes précautions que celle évoquées dans le chapitre infection nosocomiale) (30, 31). Dans la littérature, les médecins pensent que l'événement iatrogène a contribué significativement au décès dans 10 à 20 % des cas (26, 29, 32). Cependant une analyse statistique récente tenant compte de la variabilité de l'estimation de l'effet de l'événement iatrogène sur le décès montre que cette estimation est bien supérieure à la réalité (33).

    L'évitabilité des événements iatrogènes est aussi discutable. Aucune étude concernant ce sujet n'a été réalisée en réanimation. Certes, le pourcentage d'événements iatrogènes évitables est élevé dans les études de la littérature (28% pour les EI médicamenteux (34), 56% de l'ensemble des EI (35). Là encore, même en dehors de la réanimation la notion d'évitablilité est peu reproductible (33) et la proportion d'événements évitables est par ce biais probablement très surestimée.
    Cependant, la majeure partie des EI sont liés à des erreurs humaines et peuvent être améliorés par une meilleure éducation des professionnels de santé. Il faut probablement cibler la surveillance et l'éducation sur les erreurs médicamenteuses les plus préjudiciables : erreur d'administration des médicaments vaso-actifs, sédatifs et analgésie (36). Pour se faire, le développement d'outils d'aide à la prescription, une collaboration plus active avec les pharmaciens (34) sont des mesures qui se sont avérées efficaces.
    Enfin, les EI à intégrer dans un tableau de bord doivent être de surveillance aisée. Le relevé direct part les médecins réanimateurs est probablement insuffisant. L'implication d'un pharmacien, d'un praticien de laboratoire ou d'un observateur extérieur augmente nettement l'exhaustivité du recueil. Il est probable que des systèmes de recueil informatisés soient aussi nécessaires.

    Enfin, les événements iatrogènes doivent être largement acceptés par la communauté médicale et vécus comme positifs par les soignants. Il est souvent difficile d'accepter ces erreurs. Le relevé nécessite donc un consentement et une compréhension préliminaires de toute l'équipe afin d'éviter tout phénomène pervers de dénonciation ou de culpabilité et aboutir ainsi à une démarche d'équipe d'amélioration de la qualité des soins.Les événements les plus fréquents, évitables et graves qui pourraient être utilisés sont les extubations accidentelles, les pneumothorax, les arrêts cardiaques, les effets secondaires des médicaments ou les erreurs humaines. Les troubles métaboliques posent des problèmes d'interprétation, en particulier leur imputabilité à la maladie sous jacente est souvent possible.

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    Compte rendu de l'atelier : quelles infections nosocomiales et quels évènements iatrogènes doit-on relever ?

    Un certain nombres de données ont été proposées comme un pré-requis obligatoire pour le tableau de bord. Ces données sont déjà le plus souvent relevées dans un certain nombre de services. Ce sont : la provenance du patient, la gravité initiale mesurée par le SAPS II, la durée de certaines procédures comme la ventilation mécanique et la durée de cathétérisation (quelque soit le nombre de cathéters veineux centraux), les procédures de sédation et de sevrage utilisées. Le relevé de la date et du type de limitations thérapeutiques semblent obligatoires pour exploiter les données sur la mortalité.

    Le groupe de travail a retenu le portage à Staphylocoque doré méticilline résistant (SAMR) et l'infection de cathéter central comme les deux marqueurs du tableau de bord pour le relevé des évènements nosocomiaux.
    Le portage à SAMR, se fait de manière exclusive par transmission manuportée et est directement en rapport avec la qualité des mesures d'interruption de la transmission croisée prise par les services. Les fosses nasales antérieures sont le site de portage préférentiel de S. doré. Le portage est plus fréquent dans une population dite à risque : les patients diabétiques, les patients en dialyse, les toxicomanes intra veineux, les patients ayant des lésions cutanées importantes et les patients sidéens. La fréquence du portage cutané dépend de l'importance du portage nasal. Il est de 44% chez les porteurs nasal de plus de 100 000 colonies de S. doré et de 4% dans le cas contraire (37). Le portage cutané est secondaire au portage nasal (38). Le dépistage est conseillé à l'admission et une fois par semaine, plutôt sur une population ciblée ou ayant été déjà hospitalisé dans l'année ou provenant d'un centre de moyen ou de long séjour, maison de retraite ou de convalescence. L'impact d'une colonisation à SAMR est important (39). Indépendamment de toute infection nosocomiale, il favorise l'utilisation des glycopeptides en situation empirique et pourrait favoriser l'émergence de souches de sensibilité diminuée aux glycopeptides. Le groupe a préconisé de le présenter sous la forme du ratio du nombre des patients ayant une portage acquis dans l'unité sur le nombre des patients porteurs à leur admission dans l'unité.

    Parmi les infections nosocomiales, l'infection de cathéter a été choisie car elle semble être largement accessible à des mesures de prévention et peu lié au terrain des patients. De plus, l'amélioration des pratiques concernant la gestion des cathéters se révèle toujours largement favorable (44). Le groupe conseille la culture de tous les cathéters enlevés (y compris ceux des malades décédés) selon la méthode de Brun-Buisson (45) et de relever tous les cathéters positifs à 103 cfu/ml.

    Les accidents d'extubation ont été retenus comme l'événement iatrogène le plus adapté à un tableau de bord. Les extubations iatrogènes ou accidents d'extubation regroupent les auto extubations (AE) lié au patient, les extubations accidentelles (EA) lors de soins, et les échecs d'extubations programmée (EEP). Ces trois entités conduisent le plus souvent à la ré-intubation des patients, donc à un risque potentiel de survenue de pneumonie nosocomiale (42) et constituent un dysfonctionnement de soins. Ces extubations iatrogènes sont des événements relativement fréquents (incidence des AE et EA : 3-16% (42-46), incidence des EEP : 2-19% (47, 48)) concernant au total environ 15% des patients soumis à une ventilation mécanique (VM), soit une densité d'incidence d'environ 16 pour 1000 jour de VM. Ce sont des événements aisément identifiables et responsables d'une morbidité accrue : allongement de la durée de VM, de la durée de séjour en réanimation et hospitalière (49). De plus, les EA majorent le risque d'acquisition d'une pneumonie nosocomiale (RR : 5.3 , 95% intervalle de confiance : 2.8-9.9) (50). Une action de prévention est possible afin de diminuer leur incidence (protocoles de sevrage et critères d'extubation, évaluation quotidienne de " l'extubabilité ", protocole de soins infirmiers...). Ainsi, ces extubations iatrogènes représentent un marqueur potentiel de qualité des soins en réanimation.

    Chacun de ces événements caractérise un dysfonctionnement spécifique : d'un côté les EA témoignent d'un dysfonctionnement de soins infirmier, non liés à la charge en soin (44), de l'autre les AE et les EEP représentent un dysfonctionnement de décision d'ordre médical résultant d'une mauvaise appréciation de l'aptitude du patient à être extubé. Les EEP signent une extubation trop précoce, les AE sont souvent liés au retard de la procédure d'extubation. De ce fait il est indispensable de les évaluer conjointement, un indicateur de qualité des soins serait de trouver le ratio optimal de AE/EEP. D'autres indicateurs potentiels pourraient être choisi : les pneumothorax : mais la plupart ne constitue pas des complications iatrogènes majeures (29) et leur évitabilité est sujette à caution chez le patient ventilé mécaniquement. Les arrêts cardiaques inopinés, mais leurs mécanismes peuvent être très divers. Il peut ainsi être difficile d'adopter une démarche d'amélioration d'une procédure dans ces cas. Les effets secondaires des médicaments très communément prescrits en réanimation (sédation, inotropes , antibiotiques) pourraient être utilisés mais la fiabilité du recueil est probablement mauvaise.

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