P Moine1 et E Azoulay2 pour le groupe OUTCOMEREA
1: Hôpital Lariboisière, 2: Hopital St Louis, Paris
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Plan
Qu'est ce que le tableau de bord en réanimation ?
Il s'agit d'un document synthétique qui comprend des données relatives aux structures (hospitalières / de service / d'unité), aux procédures de soins et aux résultats de soins. Conçu comme un outil de communication, il peut intégrer une dimension qualité qui s'exprime par un ou plusieurs indicateurs construits à partir de données standardisées portant sur tout ou une partie de la population. Certains de ces indicateurs, s'ils peuvent être ajustés sur le risque pour les indicateurs de résultats ou s'il existe une référence normative, vont permettre une comparaison interne mais également externe. Cette dimension qualité est explicitement demandée dans l'ordonnance du 24 avril 1996. En effet, la justification des dépenses par les coûts est remplacée par une exigence légale de rembourser des dépenses médicalement utiles pour des soins réalisés dans des conditions de sécurité vérifiées par un certain nombre de normes, selon des procédures et avec des résultats dont la qualité peut être évaluée. Les publications récentes de " palmarès " par la grande presse non spécialisée soulignent clairement le désir du grand public quant à l'évaluation des performances hospitalières. Les performances hospitalières peuvent être définies selon trois dimensions : l'atteinte des buts, l'utilisation optimale des moyens et la capacité d'adaptation aux changements.
Une définition globale de la qualité est cependant indispensable. L' " Institute of Medicine " a adopté la définition suivante pour définir la qualité : " Les soins effectivement délivrés au patient sont de qualité au prorata de leur conformité avec l'état de l'art et de la satisfaction du patient ". Evaluer l'efficacité en terme d'amélioration de la santé des individus et des populations fait partie des buts principaux des établissements de santé. Dés qu'il s'agit d'évaluer les performances cliniques pour les individus pris en charge, plusieurs critères de jugement sont envisagés. Trois types de domaines d'appréciation de qualité sont disponibles : les indicateurs de procédures (procédures de soins, actes ou ensemble d'actes mis en œuvre), de structures (performance des équipements, qualité et niveau des ressources humaines) et de résultats (obtenus en termes cliniques, guérison, rémission ou récupération fonctionnelle, ou en termes de perception par les patients (perception de leur état de santé et satisfaction de la prise en charge)). La pertinence de ces indicateurs permettrait de mesurer les variations au cours du temps pour un même établissement ou de comparer plusieurs établissements entre eux (après ajustement sur le case-mix (correction selon la localisation avant l'admission en réanimation, le statut chirurgical ou médical, l'âge, la gravité, les comorbidités, les diagnostics ou toutes autres caractéristiques différenciant les patients d'établissements distincts)). Un indicateur pertinent répond cependant aux conditions suivantes : 1. il porte sur des affections ayant un impact significatif sur la santé (fréquentes, à risque pour les patients, à coût élevé pour la société, jugées prioritaires) ; 2. il est valide (facile à collecter, reproductible) et discriminant; 3. il doit être clairement interprétable par toute les parties prenantes ; 4. il doit être opérationnel (porter sur des évènements ou des pratiques sur lesquels les praticiens peuvent agir).
Les indicateurs de résultats représentent ce qui arrive aux patients. Ils sont l'objet de nombreuses controverses du fait des limites de leurs définitions. La description des patients traités (case-mix, gravité, état de santé antérieur et diagnostics) est un facteur limitant certain. Les critères de résultats les plus utilisés pour des patients hospitalisés en service de réanimation sont la mortalité, la durée de séjour ou la iatrogénie. L'interprétation de la mortalité, d'une durée de séjour ou de la iatrogénie doit cependant être rapportée à des paramètres indépendants de la qualité de la réanimation tels que, le case-mix, le mode d'admission, la durée de séjour hospitalier avant l'admission en réanimation (lead time bias), la qualité des services d'amont et d'aval (déterminant de la mortalité post-réanimation) et la taille de l'hôpital ou du bassin de population drainé. De nombreux scores de sévérité et de défaillance d'organe ont alors été proposés. Les premiers permettent d'estimer les risques de décès hospitaliers pour un groupe de patient. Néanmoins, seul le rapport mortalité hospitalière observée sur mortalité hospitalière prédite par le SAPS II (SMR Standardized Mortality Ratio) pourrait être un indicateur de résultat d'un service de réanimation. Le SMR propose en effet une interprétation analytique, contrairement aux autres paramètres qui ne sont que descriptifs. L'écart entre la prédiction et l'observation de la mortalité hospitalière peut avoir plusieurs causes : case-mix, organisation du service, organisation des services en aval, qualité des soins, etc…).
Ainsi, par exemple, l'impact de la mortalité hospitalière après réanimation dans le SMR est une source potentielle d'écart entre la prédiction et l'observation de la mortalité hospitalière. Quant à la durée de séjour, il s'agit d'un élément important pour les patients qui sortent vivants et s'avère, avec la charge en soins, un facteur majeur de la consommation de ressources. La prédiction de la durée de séjour des patients en fonction de leurs caractéristiques pourrait permettre d'optimiser le fonctionnement des services de réanimation. Or, les indices de gravité échouent à prédire la durée de séjour. L'absence d'association entre le SMR et la durée de séjour malgré un ajustement sur le case-mix souligne l'intérêt d'une approche multidimensionnelle de la performance.
L'interprétation des résultats doit aussi tenir compte des principaux diagnostics. Ces diagnostics sont extraits de la classification internationale des maladies CIM10 édités par l'OMS ; néanmoins cette classification ne permet pas de décrire correctement les malades de réanimation. Le thésaurus SRLF-SFAR extrait de cette classification a été réalisé afin de permettre de mieux décrire cette population des malades de réanimation, mais possède encore de nombreuses lacunes, en particulier de définition.
De ces difficultés est née la notion de pathologie traceuse pour l'analyse des procédures de soins dont les critères de choix font intervenir :
Les indices d'activité (Oméga, PRN-réanimation, TISS) sont d'autres déterminants des indicateurs de résultats. En effet, ces indices de charges en soins et les systèmes répertoriant les actes réalisés pendant le séjour en réanimation permettent de mieux approcher la consommation de ressource en pondérant la durée de séjour en fonction de l'activité diagnostique et thérapeutique. Néanmoins, aucun lien n'est noté entre l'évolution de la mortalité et celle de l'utilisation des ressources mesurée à travers la durée de séjour. Ainsi, un service est déclaré techniquement efficace s'il est impossible d'améliorer ces résultats sans lui attribuer des ressources supplémentaires.
L'infection nosocomiale et les événements iatrogènes (autoextubation ou échec d'extubation programmée par exemples) ou complications de procédures (extubation accidentelle par exemple) en réanimation sont aussi des paramètres potentiels de mesure de la qualité des soins. La surveillance des infections nosocomiales doit permettre de produire des informations épidémiologiques permettant de mesurer le niveau des risques infectieux dans un établissement de soins, de définir la politique de prévention à mener, d'évaluer l'efficacité de cette politique et de potentiellement constituer un indicateur mesurant l'impact d'un programme de prévention. Cependant, l'utilisation des taux d'infections nosocomiales en réanimation comme indicateur de résultats ou de performance est loin d'aller de soi. En effet, afin d'être un bon indicateur, l'événement doit être fréquent, facile à détecter, de diagnostic aisé et reproductible, facile à surveiller, évitable et entraîner des morbidité et mortalité importantes. Or, les travaux restent contradictoires concernant la mortalité attribuable aux infections nosocomiales. La survenue de ces infections nosocomiales est étroitement corrélée à des facteurs liés au patient lui-même (hétérogénéité de la population ou case-mix) et à sa gravité. Il est ainsi difficile de savoir si les patients les plus graves décèdent avec une infection nosocomiale ou d'une infection nosocomiale. De même, les définitions proposées ne sont pas toujours adaptées à la pratique quotidienne de chacun ou sont différentes d'une réanimation à l'autre. La façon dont la surveillance et le diagnostic de ces infections nosocomiales est réalisé dans les services n'est pas toujours homogène. Il est important d'utiliser des méthodes de surveillance standardisées susceptibles de produire des données comparables dans le temps et dans l'espace. Des recommandations sur la surveillance de l'infection nosocomiale ont en effet été publiées par le CTIN. Cependant, la mesure du taux d'infection nosocomiale est étroitement liée à la façon dont on la détecte. Ainsi, il est impossible de démontrer l'existence d'une bactériémie si on ne fait pas d'hémoculture, une pneumonie nosocomiale si aucun prélèvement bactériologique n'a cherché à la mettre en évidence. L'exhaustivité des explorations complémentaires à visée bactériologique est certainement un élément important. De façon moins évidente, la valeur diagnostique du prélèvement bactériologique conditionne le nombre d'infections nosocomiales diagnostiquées. Enfin, le dénominateur utilisé ou utilisable est variable selon les unités de soins (nombre d'entrants (ou de sortants) pendant une période (taux d'incidence), nombre de patients ayant subi une procédure (taux d'attaque), durées de séjours (taux d'incidence s'exprimant un taux d'infection pour 100 ou 1000 jours d'hospitalisation), durées individuelles d'exposition à un risque spécifique (densité d'incidence spécifique (infection urinaire et durée de sondage vésical, pneumopathie et durée d'intubation trachéale et ventilation artificielle, bactériémie et durée de cathétérisme veineux central) exprimant un nombre d'infections spécifiques pour 100 ou 1000 jours d'exposition à un risque spécifique).
Ainsi, l'utilisation de ce type de marqueur de qualité reste très difficile, dans la mesure ou :
Enfin, ces paramètres à l'évidence peuvent aussi être dépendants de la qualité du service et donc de sa performance. L'organisation interne du service, la qualité des équipes, le respect des recommandations de bonne pratique, l'hygiène…etc sont autant d'éléments importants dans l'appréciation de ces indicateurs. Afin d'apprécier objectivement, la performance d'un service de réanimation, il faut ajuster les indicateurs de résultats retenus en fonction des facteurs non contrôlés par le service mais aussi intégrer la dimension du coût qui peut être déduit de la durée de séjour et de la charge en soins.
Les indicateurs de résultats sont l'objet de nombreuses controverses du fait des limites de leurs définitions. Leur interprétation est difficile et doit être rapportée à des paramètres indépendants de la qualité de la réanimation tels que, le case-mix, le mode d'admission, la durée de séjour hospitalier avant l'admission en réanimation (lead time bias), la qualité des services d'amont et d'aval (déterminant de la mortalité post-réanimation) et la taille de l'hôpital ou du bassin de population drainé. Ils sont par ailleurs dépendants de la qualité du service mesurée par son organisation interne, la qualité des équipes, le respect des recommandations de bonne pratique ou encore l'hygiène. L'intérêt d'une approche multidimensionnelle de la performance est ainsi parfaitement objectivé. Les indicateurs paraissant cependant les plus pertinents à retenir en l'état sont : les mortalités de réanimation et hospitalières, le SMR, les durées de séjour en réanimation et hospitalières, le pourcentage de patients ventilés, les taux de réadmissions en réanimation non programmées dans les 72 heures, les taux d'acceptation et de refus d'admission en réanimation, les infections nosocomiales, les antibiothérapie inadéquates, les évènements iatrogènes et le portage de bactéries multirésistantes (essentiellement Staphylococcus aureus méti-R).
D'autres paramètres peuvent être cependant intéressants tels que la qualité de vie des patients en post-réanimation, les taux de mortalité à 6 mois ou 1 an post-réanimation, la satisfaction des familles (registre des plaintes, qualité de l'information) ou des patients (vécu du patient en réanimation) ou encore la qualité de vie du personnel soignant (analyse des départs, épuisement professionnel, taux de renouvellement, absentéisme, durée de " vie " en réanimation, nombre d'accident du travail).