Comment choisir les éléments du tableau de bord d'un service de Réanimation ?
Dr Claude Gervais,
CHU Nimes
Réanimation
Pour discuter avec Claude Gervais.
Introduction
La nécessité du choix s'impose, en effet, en raison même de l'outil de communication choisi ; le tableau de bord est un outil essentiellement synthétique. Le choix est ensuite guidé par les objectifs et les destinataires de la communication tableau de bord. La sélection définitive des éléments du tableau de bord s'opère enfin sur la base des caractéristiques propres aux données et surtout aux indicateurs construits à partir de ces données. On regroupe généralement ces caractéristiques sous le terme métrologie des indicateurs dont dépend à l'évidence la valeur et l'efficacité de la communication. La définition même du tableau de bord permet de structurer et de développer cette réflexion sur les choix des éléments à inclure dans un tableau de bord.
Plan
DEFINITION DU TABLEAU DE BORD
Le tableau de bord est un document synthétique qui comprend des données relatives aux structures (hospitalières, de services ou d'unités), aux procédures et aux résultats des soins. Conçu comme un outil de communication, il intègre une dimension qualité qui s'exprime par un ou plusieurs indicateurs construit à partir de données standardisées portant sur toute ou une partie de la population. Certains de ces indicateurs, s'ils peuvent être ajustés ou stratifiés en fonction du risque pour les indicateurs résultats, ou s'il existe une référence normative, vont permettre une comparaison interne mais également externe.
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EVALUATION QUANTITATIVE ET QUALITATIVE DE NOTRE ACTIVITE
La connaissance de notre activité est bien sûr indispensable. Celle ci doit donc être mesurée ; sa partie quantitative est décrite de manière cohérente grâce aux outils forgés par nos sociétés savantes SLRF/SFAR qui poursuivent une réflexion pour une meilleure prise en compte de l'activité REA mal décrite et donc mal rétribuée par l'échelle des points ISA. Des propositions concrètes ont été faites récemment qui permettraient de diminuer une sous dotation variant de 4 à 12 % pour les hôpitaux ayant une activité réanimation.
Cette évaluation quantitative n'est pas suffisante ; la dimension qualité est explicitement demandée par l'ordonnance du 26 avril 1996, la justification des dépenses par les coûts est de fait remplacée par une volonté politique de rembourser des dépenses médicalement utiles, pour des soins réalisés dans des conditions de sécurité vérifiés à partir d'un certain nombre de normes, selon des procédures, dans des structures et avec des résultats dont la qualité peut être évaluée.
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DEFINITION DE LA QUALITE
Une définition globale de la qualité paraît indispensable dès lors que l'on prétend produire des données qualité, évaluer la performance ou plus modestement donner une dimension qualité à un tableau de bord. Plusieurs définitions sont possibles en fonction de la place que l'on occupe dans le système, la plupart des organismes accréditeurs anglo-saxons et européens reprennent en fait la définition donnée par l'Institute Of Medicine"les soins effectivement délivrés aux patients sont de qualité au prorata de leur conformité avec l'état de l'art et de la satisfaction du patient".
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MESURE DE LA QUALITE DES SOINS
Les soins, c'est à dire, les procédures ou encore ce que l'on fait aux patients doivent être évalués d'abord dans leur dimension technique par un indicateur de pertinence de la procédure s'il s'agit d'explorer la sur ou la sous-utilisation de cette procédure, par un indicateur de résultat patient ou un résultat d'audit interne procédure s'il s'agit d'évaluer une mauvaise utilisation.
La qualité de la relation soignants/soignés au cours des soins doit également être évaluée ; respect de la dignité et de l'autonomie des patients, vérifiés par des normes ou des résultats d'enquêtes de satisfaction patient-famille.
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CARACTERISTIQUES METROLOGIQUES DES INDICATEURS
Celles-ci sont particulièrement importantes lorsqu'il s'agit d'évaluer la performance en comparaison externe. Il n'y a bien sûr pas de "magic bullet" en matière d'indicateurs qualité. Ceux-ci devront être cependant d'abord valides (sensibilité - spécificité par rapport à l'objectif) avant d'être reproductibles et simples à interpréter. La traçabilité des données qui ont servi à bâtir l'indicateur doit être assurée à partir du dossier médical pour permettre une validation externe de l'indicateur. La pertinence enfin est une caractéristique essentielle qui peut être évaluée a priori à partir de l'analyse structures - procédures - résultats ; c'est une perte de temps de recueillir et de communiquer dans le tableau de bord un indicateur résultat s'il n'y a pas d'action possible sur cet indicateur à partir des structures et/ou des procédures. La capacité discriminante de l'indicateur qui permet de déceler des opportunités d'amélioration de la qualité des soins et surtout son utilité, sont en fait des composantes de la pertinence globale qui le plus souvent ne peuvent être évaluées qu'a posteriori par des essais en "plein champ".
La Réanimation est bien sûr concernée par cette approche globale, néanmoins sa place très transversale dans la filière de soins, la complexité des pathologies et des procédures ainsi que de la perte d'autonomie des patients, tout cela rend compte des difficultés à produire et/ou à interpréter des données procédure-résultat dans le but d'évaluer la performance des unités et des acteurs de soins en Réanimation.
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EN PRATIQUE
- La disponibilité des ressources humaines et matérielles exprimées sous forme de ratio par rapport au nombre de lits est un bon exemple d'indicateurs structure qualité, ou numérateurs et dénominateurs peuvent être simples et compréhensibles et donc communicables dans un tableau de bord. Largement utilisé dans la littérature anglo-saxonne, notamment par les méthodologistes du National Opinion Research Center (best hospitals in America), ce type d'indicateurs a été paradoxalement peu étudié en réanimation. Néanmoins, les publications les plus récentes semblent bien montrer un lien entre ce type de ratio (éventuellement ajusté sur la charge en soins) et les résultats patients
- Trois types d'indicateurs procédures (ce que l'on fait aux patients) ont leur place dans un tableau de bord. Ils concernent soit une procédure interne à la réanimation, soit la réanimation elle-même envisagée comme procédure globale.
- En l'absence de référentiel, il s'agit d'indicateurs descriptifs non exploitables en comparaison externe mais suffisamment standardisés pour permettre secondairement une analyse en profondeur à partir d'une base de données locale, régionale ou nationale.
- En présence d'un référentiel externe, on peut construire un indicateur de pertinence des procédures prioritaires dans le cadre d'une pathologie traceuse. Cet indicateur, s'il est validé par un audit externe, peut être communiqué dans un tableau de bord pour une comparaison externe et une évaluation de la performance. Très largement développé dans la littérature anglo-saxonne pour d'autres spécialités que la Réanimation, ce type d'indicateur est très sensible, il permet des comparaisons sur de petits effectifs et est naturellement ajusté sur le "case mix". L'hypothèse posée au départ est qu'il existe une variabilité des procédures de soins, que cette variabilité a un sens en terme de qualité/non qualité lorsqu'elle est confrontée aux résultats. Encore une fois, cela est bien démontré dans d'autres disciplines mais les propositions concrètes pour construire ce type d'indicateur en Réanimation se comptent sur les doigts d'une seule main.
- En présence d'un référentiel interne (procédure opérationnelle standardisée), on peut communiquer dans le tableau de bord les résultats d'un audit interne exprimé sous forme d'un taux de compliance par rapport au standard interne ; les résultats bons ou mauvais traduisent une démarche d'amélioration continue de la qualité.
- Les indicateurs résultats (ce qui arrive aux patients) paraissent incontournables et monopolisent l'attention de notre communauté scientifique en raison même de leurs propres limites et des polémiques qu'elles engendrent ! Il faut bien sûr distinguer les résultats finaux des résultats intermédiaires et parmi les résultats finaux ceux qui sont facilement extraits du PMSI des autres. Les indicateurs de résultats ne permettent pourtant pas à l'heure actuelle d'évaluer la performance des unités de Réanimation en comparaison externe ; peu sensibles, nécessitant un nombre important de patients pour pouvoir être interprétées ainsi qu'un ajustement sur le "case mix" telles sont leurs principales limites. Seul le TMS, taux de mortalité hospitalière standardisé, permet une évaluation de type "screening" pour des populations hétérogènes dont l'effectif doit être supérieur à 200 ce qui exclut pratiquement une démarche de type pathologie traceuse par unité. Rappelons enfin que certaines données résultats non agrégés sont utiles lorsqu'il s'agit notamment d'événements sentinelles peu fréquents, graves, ou posant un problème à l'institution.
EN CONCLUSION
Il faut rappeler que la qualité du tableau de bord est liée à son caractère synthétique, à la présence de marqueurs et d'indicateurs pertinents communs à toutes les unités mais aussi à celle d'indicateurs optionnels qui tiennent compte des particularités locales et des initiatives prises dans le domaine de l'amélioration continue de la qualité.
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