Jean Francois TIMSIT
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Service de réanimation médicale et infectieuse, Hôpital Bichat Paris
Introduction
La décision d'admission (et donc de non -admission) en réanimation est une décision délicate mais très courante.
Certains malades doivent certainement être refusés en réanimation sinon l'hôpital ne serait plus constitué que de soins intensifs.
Le refus d'admission peut être justifié par 3 motifs différents : la sévérité du patient (gravité extrême ou au contraire manque de gravité objective ), absence de place ou refus du malade d'être admis.
Cependant, cette décision est difficile, car l'appréciation de la sévérité est basée sur des arguments parfois subjectifs.
En effet,
La non-admission pourrait donc entraîner une " perte de chance ". Cette situation est d'autant plus préoccupante que le nombre de lits disponibles est un facteur de risque indépendant de non-admission
Si le réanimateur peut, à juste titre, considérer que la réanimation est, dans certains cas, futile, il faut cependant noter que la futilité des soins prodigués est une notion imprécise se modifiant avec le temps. En particulier certaines thérapeutiques salvatrices n 'auraient pas vu le jour en réanimation si certains malades pour lesquels les soins étaient considérés comme " futiles " n'avait malgré tout été hospitalisés dans un service de soins intensif.
Finalement, la décision de non-admission est la forme la plus injuste de limitation thérapeutique. Le principe du " premier arrivé, premier servi " introduit une inégalité des soins. Cette justice distributive correspond à une injustice individuelle que nous, professionnels de santé, ne pouvons pas cautionner
Sommaire
Les scores de gravité utilisés en réanimation sont incapables de prédire si un malade donné survivra ou non. Ces scores sont cependant capables de donner, avec une précision correcte, la probabilité de décès d'un groupe de patient admis en réanimation. Par contre, ces scores ne peuvent pas prédire la mortalité des patients proposés en réanimation car ils n'ont pas été conçus pour ça.
Même l'expérience du médecin ne permet pas de prédire avec une précision suffisante les patients qui vont survivre. Par exemple, dans une étude récente [1], la prédiction de survie de 504 patients considérés comme " au-delà de toutes ressources thérapeutiques " a été étudiée. Cette prédiction était trop optimiste dans deux tiers des cas et trop pessimiste dans un quart des cas. Elle était plus précise si le médecin était expérimenté. Elle était moins bonne si la relation entre le médecin et le malade était plus intense.
Garrouste et coll [2] ont demandé aux médecins quelle était leur estimation du risque de décès de tous les patients proposés en réanimation, admis ou non. Ils ont montré que, chez les patients proposés en réanimation, le pourcentage de décès était sur-estimé pour les patients admis. A l'inverse, pour les patients non admis du fait d'un pronostic trop sombre, la mortalité prédite surestimait la mortalité observée.
Enfin, la décision d'admission en réanimation ou dans une autre unité, n'est pas reproductible.
Dans 5 hôpitaux, au Pays de Galles, 4058 patients ont été revus par 10 experts pour déterminer leur lieu " optimal d'hospitalisation " (sur une liste pré-déterminée de critères d'admission possible en réanimation)[3]. Le choix d'un lit de réanimation, de soins continus ou d'un lit d'hospitalisation classique n'était le même pour les 10 experts que dans 73% des cas.
Donc finalement, la décision d'admission ne peut être basée sur des scores de sévérité. La décision basée sur l'expérience est peu fiable et peu reproductible.
Pour décider de l'admission ou de la non-admission des patients, nous aimerions disposer rapidement de données concernant l'histoire clinique des patients.
Ces éléments ne sont pas toujours disponibles, en particulier la nuit. Ainsi, le triage se fait sans connaître les antécédents des patients dans 20% des cas [2,4].
De même l'opinion du malade n'est connue que dans 9 à 30% des cas, celle de la famille et du médecin traitant dans 20% des cas. Les droits des patients hospitalisés ne peuvent donc pas être appliqués.
Consciente de la difficulté de la décision de triage, les sociétés savantes ont essayé d'élaborer des recommandations[5,6].
Ces recommandations sont basées sur l'opinion du patient, la gravité et la réversibilité de la pathologie, la qualité de vie prévisible, le coût, la lourdeur des soins nécessaires, le nombre de lits disponibles, le contexte social et religieux. Une étude multicentrique Française a montré que ces recommandations sont suivies dans moins du tiers des cas. Elles le sont d'autant moins que les patients sont proposés par téléphone et que le service est plein [4].
Le choix du patient lui-même, s'il est disponible, permettrait peut être de rendre la décision de non-admission moins arbitraire. Cependant, la compétence du patient à décider pour lui-même est très difficile à évaluer.
Par exemple, seulement 6% des psychiatres et des psychologues s'estiment capables d'évaluer la compétence des patients hospitalisés en une seule consultation [7].
Plusieurs études suggèrent que la non-admission entraîne une perte de chance. Metclafe [8] estime que le risque de décès des patients non admis est 1,6 fois supérieur à celui des patients admis. Plusieurs études [9,10] montrent que la mortalité des patients non admis (à score de sévérité identique) est significativement plus importante que celle des patients admis en particulier pour les patients dont les scores de sévérité sont intermédiaires.
Le sur-risque de décès pour les patients non admis n'est pas la seule donnée préoccupante. L'admission d'un patient entraîne en effet la nécessité d'en faire sortir plus rapidement un autre. La sortie prématurée fait bien entendu prendre un risque au patient. Le risque de décès lors d'une sortie prématurée est 1.35 fois plus important sur une étude anglaise portant sur plus de 21000 malades [11]. Des résultats comparables sont retrouvés en France [12]
On distingue la futilité physiologique liée à la maladie (la réanimation ne changera pas le pronostic vital défavorable) ou à une pathologie sous jacente (maladie chronique mortelle: à quelques semaines) ou à une mauvaise qualité de vie prévisible malgré la réanimation.
Ainsi certaines sociétés ont considéré que, pour certaine pathologie, la réanimation ne devait pas être indiquée.
Si cette recommandation avait été appliquée à la lettre, ces patients n'auraient pas pu être admis en réanimation et certaines thérapeutiques n'auraient pas pu être envisagée. Par exemple, la ventilation non invasive transforme le pronostic des patients immunodéprimés neutropéniques atteint d'une hémopathie maligne [13] .
De même l'estimation, a priori de la qualité de vie après la réanimation n'est pas possible. Même les patients âgés survivants, ventilés plus de 30 jours, ne considèrent pas leur vie futile. Malgré une diminution de leurs possibilités physiques, ils restent heureux et bien entourés socialement. Si un nouveau séjour en réanimation dans les mêmes conditions était nécessaire, 25 des 30 survivants l'accepteraient [14].
De plus l'équipe de réanimation ne peut pas toujours juger de la futilité du soin de certains patients. En particulier, l'admission en réanimation en post-opératoire est essentiellement dépendante de la décision d'opérer, qui elle-même dépend du chirurgien et de la politique globale de l'établissement de soins.
Dans l'étude de Garrouste et coll [2] l'absence de lits disponibles favorise la non-admission des patients, indépendamment des autres facteurs (état antérieur, autonomie, gravité de la pathologie). Quarante-six pourcent des médecins déclarent que la décision d'admission est généralement ou souvent conditionnée par le nombre de lits disponibles (504 questionnaires) [15].
Le concept du même accès au soin pour tous est donc inapplicable.
Finalement, la décision de non-admission est une forme d'arrêt thérapeutique. Cette décision est le plus souvent prise en étant seul, en méconnaissant la majeur partie des éléments, et en fonction des capacités de soins disponibles. Elle aboutit donc, dans certain cas, à une injustice individuelle.
Il est probable que cette situation justifie, au moins dans certains endroits particulièrement démunis, d'une augmentation des moyens en soins intensifs.
Au mieux, les critères d'admission doivent être larges pour ne pas priver les patients d'une réelle chance de survie. Cette politique nécessite cependant de prendre plus de décision d'arrêt thérapeutique précoce. Cette réanimation "d'attente" permettrait de prendre une décision en connaissance de cause tout en assurant une fin de vie digne au patient [16].
Cette stratégie nécessite de réfléchir à la circulation optimale des patients dans l'hôpital (ne pas admettre en réanimation des patients trop peu sévères, limiter les durées de séjour, limiter les séjours prolongés faute de lits d'aval) et à l'utilisation optimale des possibilités de soins intensifs. En particulier, il faut débuter la discussion en amont, avant toute aggravation, dans les différents services de l'hôpital, de la possibilité et du bien fondé d'admission en réanimation de certains patients hospitalisés.
1-1- Christakis NA, Lamont EB - Extent and determinants of error in doctors' prognoses in terminally ill patients : a prospective study - BMJ 2000 ; 320 :469-472
2- Garrouste Orgeas M, Montuclard L, Timsit JF, Misset B, Christias M, Carlet J - Factors influencing ICU physicians in triage decisions of critically ill patients - Intensive Care Med 2002 soumis
3- Lyons RA, Warenham K, Hutchings HA, Major E, Ferguson B - Population requirement for adult critical-care beds : a prospective quantitative and qualitative study - Lancet 2000 ; 355 : 505-598
4- Azoulay E, Pochard F, Chevret S et al - Compliance with triage recommendations - Crit Care Med 2001 ; 29 :2132-2136
5- Society of critical care medicine ethics comittee consensus statement on the triage of critically ill patients - JAMA 1994 ; 271 : 1200-1203
6- Task force of the American college of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Crit Care Med 1999, 27 : 633-638
7- Ganzini L, Fenn DS, Lee MA, Heintz RT, Bloom JD - Attitude of Oregon psychiatrist toward physician-assited suicide - Am J Psychiatry 1996; 153:1469-1475
8- Metclafe MA, Sloggett A, Mc Pherson K - Mortality among appropriately referred patients refused admission to intensive care units - Lancet 1997 ; 350 :7-11
9- Sprung CL, Geber D, Eidelman LA, Baras M, Pizov R, Nimrod A et al. Evaluation of triage decisions for intensive care admission. Crit Care Med 1999 ; 27 : 1073-1079.
10- Joynt GM, Gomersall CD, Tan P, Lee A, Ai Yu Cheng C, Lai Yi Wong E. Prospective evaluation of patients refused admission to an intensive care unit : triage, futility and outcome. Intensive Care Med 2001, 27 : 1459-1465
11- Goldfrad C, Rowan K - Consequences of discharges from intensive care at night lancet 2000 ; 355 :1138-1142
12- Gouello JP - Devenir de 168 patients refusés faute de place - Reanim Urg 2001 ; 10 : 46 S
13- Hilbert G, Gruson D, Vargas F et al - Non invasive ventilation in immunosupressed patients with pulmonary infiltrates, fever and acute respiratory failure - N Eng J Med 2001 ; 344 : 481-487.
14- Montuclard L, Garrouste orgeas M, Timsit JF, Misset B, De Jonghe B, Carlet J - Outcome functional autonomy, and quality of life of elderly patients with a long-term intensive care unit stay - Crit Care Med 2000 ; 28 : 3389-3395
15- Vincent JL - Forgoing life support in western european intensive care units : the result of an ethical questionnaire - Crit Care Med 1999 ;27 :1626-1633
16- Cuttini M, Nadai M, Kaminski M et al - End of life decision in neonatal intensive care : Physicians self-reported practices in seven european countries- Euronic study group - Lancet 2000 ; 355 : 2112-2118