QUESTIONNAIRE D'ETAT DE SANTE SF-36
Comment répondre ?
Les questions qui suivent portent sur votre santé, telle que vous la ressentez. Ces informations nous permettront de mieux savoir comment vous vous sentez dans votre vie de tous les jours.

Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation.

1. Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est :
Entourez le chiffre qui correspond à votre choix

- Excellente	1
- Très bonne	2
- Bonne	3
- Médiocre	4
- Mauvaise	5

2. Par rapport à l'année dernière à la même époque comment trouvez-vous votre état de santé en ce moment ?
Entourez le chiffre qui correspond à votre choix

- Bien meilleur que l'an dernier	1
- Plutôt meilleur	2
- A peu près pareil	3
- Plutôt moins bon	4
- Beaucoup moins bon	5

3. Voici une liste d'activités que vous pouvez avoir à faire tous les jours. Pour chacune d'entre elles, indiquez si vous êtes limité(e) en raison de votre état de santé actuel.
Entourez la réponse de votre choix, une par ligne

liste d'activités	Oui, beaucoup limité(e)	Oui, un peu limité(e)	Non, pas du tout limité(e)
Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport, etc.	1	2	3
Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l'aspirateur, jouer aux boules	1	2	3
Soulever et porter les courses	1	2	3
Monter plusieurs étages par l'escalier	1	2	3
Monter un étage par l'escalier	1	2	3
Se pencher en avant, se mettre à genoux, s'accroupir	1	2	3
Marcher plus d'1 km à pied	1	2	3
Marcher plusieurs centaines de mètres	1	2	3
Marcher une centaine de mètres	1	2	3
Prendre un bain, une douche ou s'habiller	1	2	3

1. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique
entourez la réponse de votre choix, une par ligne

Avez-vous	OUI	NON
réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles	1	2
accompli moins de choses que vous auriez souhaité	1	2
dû arrêter de faire certaines choses	1	2
eu des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité (par exemple, cela vous a demandé un effort supplémentaire)	1	2

1. Au cours de ces 4 dernières semaines et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux(se) ou déprimé(e)
entourez la réponse de votre choix, une par ligne

Avez-vous	OUI	NON
réduit le temps passé à votre travail ou à vos activités habituelles	1	2
accompli moins de choses que vous auriez souhaité	1	2
eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d'attention que d'habitude	1	2

1. Au cours de ces 4 dernières semaines dans quelle mesure votre état de santé, physique ou émotionnel, vous a t-il gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
Entourez le chiffre qui correspond à votre choix

- Pas du tout	1
- Un petit peu	2
- Moyennement	3
- Beaucoup	4
- Enormément	5

2. Au cours des 4 dernières semaines, quelle a été l'intensité de vos douleurs physiques ?
Entourez le chiffre qui correspond à votre choix

- Nulle	1
- Très faible	2
- Faible	3
- Moyenne	4
- Grande	5
- Très grande	6

3. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité(e) dans votre travail ou vos activités domestiques ?
Entourez le chiffre qui correspond à votre choix

- Pas du tout	1
- Un petit peu	2
- Moyennement	3
- Beaucoup	4
- Enormément	5

4. Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti(e) au cours de ces 4 dernières semaines. Pour chaque question, veuillez indiquer la réponse qui vous semble la plus appropriée. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où :
entourez la réponse de votre choix, une par ligne

Vous vous êtes senti(e)	En permanence	Très souvent	Souvent	Quelquefois	Rarement	Jamais
dynamique ?	1	2	3	4	5	6
très nerveux(se) ?	1	2	3	4	5	6
si découragé(e) que rien ne pouvait vous remonter le moral ?	1	2	3	4	5	6
calme et détendu(e) ?	1	2	3	4	5	6
débordant(e) d'énergie ?	1	2	3	4	5	6
triste et abattu(e) ?	1	2	3	4	5	6
épuisé(e) ?	1	2	3	4	5	6
heureux(se) ?	1	2	3	4	5	6
fatigué(e) ?	1	2	3	4	5	6

1. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où votre état de santé physique ou émotionnel, vous a gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
Entourez le chiffre qui correspond à votre choix

- En permanence	1
- Une bonne partie du temps	2
- De temps en temps	3
- Rarement	4
- Jamais	5

2. Indiquez, pour chacune des phrases suivantes, dans quelle mesure elles sont vraies ou fausses dans votre cas :
entourez la réponse de votre choix, une par ligne

VEUILLEZ VERIFIER QUE VOUS AVEZ BIEN FOURNI UNE REPONSE POUR CHACUNE DES QUESTIONS.
MERCI DE VOTRE COLLABORATION.

Totalement
vraie

Plutôt
vraie

Je ne sais
pas

Plutôt
fausse

Totalement
fausse

Je tombe malade plus facilement que les autres

Je me porte aussi bien que n'importe qui

Je m'attends à ce que ma santé se dégrade

Je suis en excellente santé