JOURNEE DU 2001/10/24
COLLOIDES vs CRISTALLOIDES
Cristalloides
par Dr F.SCHORTGEN - Hopital BICHAT Claude BERNARD
Colloïdes
par Dr O.LANGERON - Hopital PITIE-SALPETRIERE
Les critères de choix d’un soluté de remplissage reposent sur son
efficacité à restaurer la volémie et/ou sur ses inconvénients :
toxicité rénale (± hépatique), oedème interstitiel, troubles de
l’hémostase et allergie. Pour mémoire, des Recommandations pour la
Pratique Clinique (RPC) ont été rédigées en 1997, avec une tendance à
privilégier les colloïdes aux cristalloïdes, et parmi les colloïdes,
les hydroxyéthylamidons (HEA) [1].
Pour obtenir une efficacité égale, le volume des cristalloïdes
isotoniques est rapporté comme souvent plus important (3 à 4 fois) que
celui des colloïdes [2].Certaines études retrouvent une efficacité
supérieure des colloïdes, mais les patients réanimés avec les
cristalloïdes recevaient un volume nettement insuffisant.
Le
bénéfice supposé des HEA quant à l’amélioration de la microcirculation
a récemment été évaluée par pHmétrie (pHi, gradient de PaCO2) chez des
patients septiques mais n’a pas été démontré [3, 4]. L’effet
d’expansion volémique des colloïdes s’exerce par leur pouvoir
oncotique. En cas d’augmentation de la perméabilité capillaire, qui est
une situation fréquente en réanimation (sepsis, SDRA, traumatisme,
SIRS...), la pression oncotique ne joue plus aucun rôle et selon
l’équation de Starling, le passage trans-vasculaire des fluides ne
dépend plus que de la pression hydrostatique, elle-même indépendante du
type de soluté utilisé. L’administration d’un cristalloïde entraîne
toujours une baisse de la pression oncotique et une augmentation de la
filtration trans-capillaire., sans pour autant induire un oedème
interstitiel du fait de mécanismes de protection (ie drainage
lymphatique des fluides interstitiels). Une analyse multivariée n’a pas
montré de différence sur l’incidence de l’oedème pulmonaire en fonction
du soluté de remplissage utilisé [5].
Aucune différence de
mortalité n’a été mise en évidence en sachant que la mise en place
d’une étude dont l’objectif principal serait une réduction de
mortalité, si minime soit-elle, nécessiterait un effectif de patients
extrêmement important. Le sétudes sont cependant anciènnes (en
particulier en traumatologie) et manquent de puissance.
Les
colloïdes naturels et de synthèse ont tous des effets secondaires:
risque de transmission d’agent infectieux, anomalies de l’hémostase
essentiellement rapportés avec les dextrans et les HEA de haut poids
moléculaire. La toxicité rénale décrite avec l’HEA (200/0.6) chez des
patients en état de mort cérébrale et la mise en évidence sur le rein
transplanté d’une néphrose osmotique [6] a conduit à ne pas utiliser
cet HEA dans cette situation. Le risque de survenue d’une insuffisance
rénale chez le patient en sepsis sévère semble plus important avec
l’HEA (200/0.6) qu’avec une gelatine (OR 2.57, p= 0.026) [7]. Les
effets secondaires des HEA de haut poids moléculaire ont fait naître
une gamme de nouveaux HEA de plus faible poids moléculaire, dont
l’avantage théorique serait une moindre accumulation et peu d’effets
sur l’hémostase. A l’heure actuelle, les études évaluant les effets de
ces HEA sur l’hémostase concluent soit à une équivalence entre anciens
et nouveaux HEA [8] soit à un bénéfice en faveur des nouveaux HEA [9,
10]. Les effets sur la fonction rénale n’ont pas encore été évalués.
Enfin, pour un coût équivalent, les volumes de solutés perfusés sont de
0.5L pour l’albumine à 4%, 4L pour les gélatines, 9L pour les HEA, et
79L pour le sérum physiologique.
Une dernière notion avancée par
O.L. est que ce débat « colloïdes versus cristalloïdes » est dépassé.
Les objectifs du remplissage ont changé : le respect d’une hypotension
permissive temporaire (PAS @ 80 mmHg) serait associé à un meilleur
pronostic, dans certaines situations d’hémorragie (lésion hémorragique
unique chez le monotraumatisé sans tare, et si le transport est court).
Pour mémoire, les RPC recommandaient, en cas d’hémorragie, les
cristalloïdes si la perte sanguine est inférieure à 20% de la masse
sanguine, et l’utilisation des colloïdes si la perte sanguine est
estimée à plus de 20% ou si la PAM est inférieure à 80 mmHg [1].
La question a été posée sur une éventuelle indication à un type de
soluté de remplissage pour un type de patient : cristalloïdes chez les
patients en sepsis sévère, colloïdes chez le patient en état de choc
hémorragique, mais quel en est le rationnel ? Par ailleurs, le sérum
salé hypertonique n’a pas été abordé en détail mais serait une piste de
recherche prometteuse.
En conclusion :
« Qu’importe le flacon pourvu qu’il y ait l’ivresse et surtout un objectif thérapeutique défini » (OL)
« Pourquoi utiliser des produits qui n’ont pas démontré leur
supériorité mais qui ont des effets secondaires et qui coûtent cher ? »
(FS)
Dr Marie THUONG
Bibliographie
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