JOURNEE DU 2003/11/05
Recrutement alvéolaire dans le SDRA
Résumé de la communication du Professeur Alain Mercat
Recrutement alvéolaire et SDRA :
Le dérecrutement alvéolaire au cours du SDRA est lié à une inactivation
du surfactant, une accumulation de l'oedème et de débris cellulaires,
la possibilité d'atélectasie passive de dénitrogénation, à la
compression par effet « gravité » (poumon, coeur) Et la compression
liée à l'hyper pression intra-abdominale.
Le recrutement alvéolaire
se définit donc comme l'aération et le maintien aéré de territoires
préalablement non ventilés.
1/ Evaluation du volume recruté :
Elle peut se faire par 3 méthodes : évaluation scannographique, méthodes mécaniques et hématose.
L'évaluation scannographique nécessite de déplacer les malades au
scanner et des logiciels d'acquisition et de calcul particulier qui ne
sont pas disponibles partout. La différence de volume entre la courbe
pression volume en Zeep et la courbe pression volume à un certain
niveau de PEEP permet la mesure du volume recruté.
Enfin
l'amélioration du rapport paO2 sur fiO2 permet une estimation du volume
recruté puisqu'il existe une correlation entre ces deux paramètres.
Cependant, pour un même volume recruté, il existe parfois de très
grandes différences dans l'amélioration de l'hématose obtenue,
probablement du fait des effets hémodynamiques de la PEEP. Enfin, plus
la compliance effective s'améliore et plus le recrutement est
important. La mesure de la compliance effective pourrait donc être
utilisée comme paramètre de mesure du recrutement alvéolaire.
Malheureusement, la mesure de la compliance dépend de la méthode de
mesure utilisé et du volume courant, si bien que l'estimation de la
compliance effective n'est pas un bon reflet du recrutement alvéolaire.
2/ Déterminants du recrutement alvéolaire :
a/ ARDS d'origine pulmonaire et extra-pulmonaire
les travaux de Gattinoni montrent que dans le SDRA d'origine
pulmonaire, la compliance est diminuée parce que la compliance
pulmonaire est basse. Au contraire, dans les SDRA extra-pulmonaire, la
compliance est basse parce que la compliance de la paroi est basse ou
parce que la pression intra-abdominale est élevée. D'après Gattinoni,
dans les SDRA pulmonaires, il y a peu de recrutement alors que dans les
SDRA extra-pulmonaires il y en a beaucoup plus.
b/ Niveau de PEEP :
Plus le niveau de PEEP est élevé plus il y a de recrutement alvéolaire.
Il n'y a pas de niveau de PEEP pour lequel le recrutement alvéolaire
est maximal.
C/ Volume courant et P plateau :
Le
niveau de recrutement dépend aussi (bien qu'à un moindre degré), du
volume courant et de la P plat atteinte. A P plateau constante, le
recrutement est plus élevé avec un petit volume courant et une PEEP
élevé qu'avec un haut volume courant et une peep basse.
Le volume
courant recruté par la PEEP est plus important si le volume courant est
plus important, donc on dérecrute toujours si on baisse le volume
courant. Certains ont donc proposé des manoeuvres de recrutement.
D/ Effet des manoeuvres de recrutement :
Les manoeuvres de recrutement consistent à appliquer pendant un temps t
une pression élevée (40 cmH20 pendant 40 secondes par exemple). L'effet
de ces manoeuvres ne persiste pas plus de quelques heures, est plus
marqué si le SDRA est récent, et la compliance est élevée. Pour éviter
le dérecrutement alvéolaire pendant les aspirations, il est nécessaire
d'utiliser des racord à valve pour introduire la sonde d'aspiration et
il est souhaitable si malgré cela la tolérance des aspirations est
mauvaise de basculer le mode de ventilation en pression pendant les
aspirations.
3/ Impact clinique du recrutement alvéolaire :
La ventilation avec des niveaux de PEEP elevé et des volumes courants
bas assortis de manoeuvres de recrutement alvéolaire diminue la
mortalité des SDRA quand elle est comparée à une ventilation
conventionelle avec des volumes courant à 10 ml/kg est des niveaux de
PEEP plus bas (Amato et al N Eng J Med 1998). Cette étude est la
première qui montre qu'une certaine forme de recrutement alvéolaire
améliore le pronostic. Cependant, on a reproché à cette étude le mode
de ventilation agressif du groupe contrôle. Depuis cette étude, 3
études cherchant à évaluer le bénéfice d'un recrutement alvéolaire
maximal ont été réalisées.
La première ALVEOLI a été réalisée et
arretée prématurement par le groupe de l'ARDS net au USA pour non
efficacité. Cette étude comparait une stratégie de ventilation à basse
fiO2 et haute PEEP à une stratégie à haute fiO2 et peep plus basse. Le
volume courant était maintenu dans les deux groupes à 6 ml/kg (poids
idéal théorique). En analyse intermédiaire, sur les 500 malades inclus,
la mortalité était de 25% dans le groupe PEEP basse et de 27 % dans le
groupe peep élevé. L'étude a donc été interrompue pour futilité.
Cependant, les patients du groupe PEEP élevé étaient très
significativement plus agé que les patients du groupe PEEP basse et une
analyse ajustée sur l'age ne permet par contre pas de conclure à
l'absence de bénéfice du recrutement alvéolaire maximal.
La deuxième LOVES : étude canadienne a inclus 250 malades en mai 2002. les résultats finaux ne sont pas encore connus.
La troisième est l'étude Express française et à inclus 221 malades dans
48 services français à ce jour. Dans un bras, la PEEP est réglée pour
obtenir une PEEP total entre 5 et 9. dans l'autre bras, la PEEP est
reglée pour obtenir un plateau entre 28 est 30. Dans les deux bras le
volume courant est de 6 ml/kg du poids idéal théorique.
En attendant ces résultats, aucune conclusion ne peut être formellement
portée concernant le bénéfice du recrutement alvéolaire maximal dans le
SDRA.
JFT
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